ジャンボチャンスセンター　FAX購入申込書

【申込方法】
手順1.下記の必要事項を入力のうえ「FAX用に印刷」をクリックして印刷してください。
手順2.その印刷した用紙を弊社受付FAX番号にFAXしてください。
　　　　注文受付FAX番号：03-0000-0000

購入内容をご指定ください

注文No. ご注文内容 金額
1 2023年ドリームジャンボ【連番】
2 2023年ドリームジャンボ【バラ】
3 2023年ドリームジャンボミニ【連番】
4 2023年ドリームジャンボミニ【バラ】
ギフト
継続購入
購入手数料
送料
総額

購入日と窓口をご指定ください

NG

購入者情報をご入力ください

氏名(漢字(全角)）【必須】 　姓　 名
氏名(カナ(全角))【必須】 　姓　 名
郵便番号
(半角数字3桁‐4桁)【必須】 		　－
（郵便番号がわからない方はこちら）
都道府県【必須】
以降の住所【必須】
電話番号
(半角数字）【必須】 		－－
メールアドレス
(半角英数字)【必須】
※メールアドレスのお間違いが多くなっております。
お間違いのないようにご入力ください。
備考・コメント
※特殊な注文をご希望の場合はこちらをご確認のうえ、この欄にご記載ください。

FAX用に印刷